ระบบศูนย์บริหารเตียง จังหวัดพระนครศรีอยุธยา

ข้อมูลทั่วไปของผู้ติดเชื้อ

เลขบัตรประชาชน :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

คำนำหน้า :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

ชื่อ :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

นามสกุล :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

เพศ :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

วันเดือนปีเกิด(YYYY-mm-dd) :

กรอกปีพ.ศ.-เดือน-วัน เช่น 2516-02-07

สัญชาติ :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

เบอร์โทรศัพท์ :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

ที่อยู่(ในจังหวัดพระนครศรีอยุธยา) :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

จังหวัด :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

อำเภอ :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

ตำบล :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

หมู่ที่ :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อ

วันที่ตรวจพบเชื้อ :

กรอกปีพ.ศ.-เดือน-วัน เช่น 2564-09-10

รูปถ่ายผลการตรวจเชื้อ :

ข้อมูลสำคัญกรุณาระบุ

หมายเหตุ การถ่ายรูปผลการตรวจ จะต้องวางกล่องชุดตรวจที่แสดงชื่อของชุดตรวจ และแถบแสดงสถานะของผลการตรวจไว้คู่กัน (ถ่ายไว้ในภาพเดียวกันเท่านั้น)